UOB AutoPay Bill Enrolment Form/ Borang Pendaftaran AutoPay Bill UOB

Please complete the following/ Sila lengkapkan butir-butir berikut:
PERSONAL PARTICULARS/ MAKLUMAT PERIBADI
*Mandatory fields/ Wajib diisi

Full Name / Nama Penuh*
(as per NRIC/ Passport /seperti yang tertera pada Kad Pengenalan/ Pasport)

Contact No. / No. Telefon*

Email*

Credit Card No. / No. Kredit Kad*
(UOB Visa/ MasterCard )

Expiry Date (mm/yyyy) / Tarikh Luput (bb/tttt)*

SERVICE PROVIDERS/ PEMBEKAL PERKHIDMATAN*

Service Provider / Pembekal Perkhidmatan*
Select a service provider from the listing above/ Pilih permbekal perkhidmatan dari senarai di atas

Account No./ No. Akaun*

Add More
Service Provider / Pembekal Perkhidmatan*
Select a service provider from the listing above/ Pilih permbekal perkhidmatan dari senarai di atas

Account No./ No. Akaun*

Service Provider / Pembekal Perkhidmatan*
Select a service provider from the listing above/ Pilih permbekal perkhidmatan dari senarai di atas

Account No./ No. Akaun*


I warrant that the information given is correct and agree to be bound by UOB AutoPay Bill Terms and Conditions. I hereby authorise United Overseas Bank (Malaysia) Bhd ("UOBM") to debit my credit card account in accordance to the instruction specified. I consent to and authorise UOBM to disclose from time to time any information relating to me or my account(s) to the Service Provider(s) without further notice to me for such purpose as UOBM in its sole discretion deems necessary or expedient in connection with the provision of the UOB AutoPay Bill Service. / Saya mengesahkan bahawa maklumat yang diberi di atas adalah benar dan setuju dengan Terma dan Syarat AutoPay Bill UOB. Saya dengan ini memberi kebenaran kepada United Overseas Bank (Malaysia) Bhd ("UOBM") untuk mendebitkan akaun kad kredit saya. Saya memberi kebenaran kepada UOBM untuk mendedahkan maklumat tentang saya atau akaun saya yang berkaitan dengan AutoPay Bill UOB kepada Pembekal Perkhidmatan atas sebab sebab yang ditentukan oleh UOBM dari semasa ke semasa tanpa memberi sebarang notis.